Cuarta semana

Hola! Les dejo el último caso..
Paciente de sexo femenino, 36 años, llega a la consulta para control de salud

S: Refiere querer comenzar a controlarse con un médico de cabecera, ya que no tenía.
    TBQ, consulta por GRANTAHI ya que lo hizo años atrás, dejó de fumar durante 4 años y luego volvió a hacerlo. Ahora nuevamente quiere dejar de fumar.
    Comenzó hace un mes a practicar basquet a nivel competitivo (había jugado antes en su juventud)

O:  TA= 130/80
      Peso= 54 Kg (BMI 21,1)
      Se auscultan 2 ruidos en los 4 focos. Débil soplo diastólico.

A: Control de salud

P: EcoDoppler cardíaco.
    Ergometría
    Cita para consultorio GRANTAHI


Mi pregunta es si realmente fueron necesarios los estudios cardíacos. Entiendo que la médica los habrá pedido relacionando el soplo encontrado con el nivel de exigencia en la actividad física que realiza la paciente; sin embargo creo que en una paciente asintomática y teniendo en cuenta que los soplos funcionales son muy frecuentes en la población, dudo que estuviese bien fundamentado el pedido.

En UpToDate encontré las siguientes indicaciones para la prueba de esfuerzo:

• Symptoms suggesting myocardial ischemia
• Acute chest pain in whom acute coronary syndrome (ACS) and myocardial infarction have been excluded
• Recent ACS treated without coronary angiography
• Known coronary heart disease (CHD) and change in clinical status
• Prior coronary revascularization
• Valvular heart disease
• Newly diagnosed heart failure or cardiomyopathy
• Certain cardiac arrhythmias
• An indication for cardiac assessment prior to non-cardiac surgery

La paciente del caso en cuestión no presentaba ninguna de las indicaciones, lo cual me hace dudar que haya sido una buena práctica en una primer consulta. Pienso que en todo caso se podría pedir contando con un doppler alterado, para evaluar si es conveniente la gran exigencia física. Así que yo no le hubiese pedido la ergometría. Respecto al doppler, no estoy segura. Sería conveniente pedirlo para determinar la severidad del cuadro? (si es que existiera la patología)

Saludos!

CASO 3: Embarazo Ectópico

Hola, les dejo el tercer caso.

Mujer de 35 años que tres meses atrás fue sometida a una salpingectomía parcial por un embarazo ectópico. Tiene una hija de 10 años y busca segundo embarazo. Consulta si existe necesidad de realizar interconsulta con fertilidad. El médico le aconseja buscar embarazo por 6 meses y reevaluar.

Mi pregunta es: ¿Existe un aumento en el riesgo de padecer un segundo embarazo ectópico?
El embarazo fue resultado de 8 meses de búsqueda, ¿Amerita "perder" 6 meses más, considerando la edad de la mujer? ¿No habría que realizar algún estudio para evidenciar permeabilidad tubaria?


Los responsables de la implantación embrionaria ectópica, son el conjunto de factores tubarios y extratubarios que alteran el funcionamiento de la trompa. Los antecedentes de cirugía tubaria, procedimientos de fecundación asistida, salpingitis y embarazo ectópico previo tratado en forma conservadora, son los principales factores de riesgo de padecer un embarazo ectópico.
Los pacientes con un embarazo ectópico tienen un 12% de riesgo de tener otro, ya que los factores presentes en el momento del primero en general se encuentran aún presentes en el segundo embarazo.
A pesar de esto, la posibilidad de un recién nacido vivo es de al rededor del 85% en el próximo embarazo (siendo este dato variable según la edad de la mujer). Sin embargo, el antecedente de dos embarazos ectópicos aumenta el riesgo de recurrencia casi 10 veces.

Los estudios que comparan salpingostomía con salpingectomia, no evidencian diferencias en las tasas de embarazos posteriores. El tratamiento con metrotexate no evidencia tener mayor permeabilidad tubaria posterior, que los ectópicos que hayan sido intervenidos quirúrgicamente.

Otra de las posibilidades terapéuticas (en el embarazo ectópico no complicado) es la conducta expectante. Ha habido un aumento en el número de embarazos ectópicos en los últimos años y esto se cree que es por el gran número de casos que se detectan más tempranamente. Esto permitió conocer la existencia de embarazos ectópicos que resuelven espontáneamente (aborto tubario).
Casi un cuarto de las pacientes que tienen un embarazo ectópico pueden ser manejadas de manera expectante y un 70% de éstas no va a necesitar ser sometida a una intervención quirúrgica.
En la literatura se informa un 78% de éxito, con un 80% de permeabilidad tubaria posterior, un 60% de gestaciones intrauterinas posteriores y un 15% de recidivas.
La tasa de éxito con esta estrategia de inversamente proporcional a los valores de bhcg y los mejores resultados se obtienen con valores menores a 2000 mUL/ml.

Teniendo en cuenta que la mujer tiene 35 años, edad en donde la fertilidad empieza a disminuir (por algo para congelar óvulos se recomienda hasta esa edad como punto de corte), yo personalmente y después de leer los porcentajes, no me quedaría tranquila indicándole 6 meses de búsqueda.
Existe una posibilidad real de que haya otro ectópico y tampoco conocemos qué es lo que le predispuso la aparición del primero. En caso de que hubiera otro ectópico, la estaríamos llevando a que perdiera la otra trompa. El tema fertilidad es un tema muy delicado, donde la imposibilidad de concretar una paridad cumplida puede tener consecuencias devastadoras en las personas. Por eso considero que hay que tener en cuenta todos estos factores y generar estrategias que tengan en cuenta el tiempo y el posible deterioro de su capacidad fértil.

¿Ustedes qué opinan?

CASO 2: Acúfenos

¡Hola!
El tema que traigo en realidad no fue el eje central de la consulta, si no que en un control de salud se comenta el síntoma acúfenos y al no ser indagado a mayor profundidad, me surge la duda de ¿cuáles pueden ser las causas? y ¿cómo se trata?.

Los acúfenos se definen como la percepción de ruidos en los oídos y los experimenta entre un 10% a un 15% de la población.
Pueden ser

• Subjetivos: Percepción de ruidos en ausencia de estímulo acústico.
• Objetivos: Son poco comunes y resultan de ruidos originados por estructuras cercanas a los oídos.

Se considera que los subjetivos son causados por actividad neuronal anormal dentro de la corteza auditiva, cuando la vía auditiva es interrumpida o alterada en alguna de sus porciones (cóclea, nervio auditivo, núcleos del tronco encefálico, corteza auditiva). Esta interrupción puede causar una pérdida en la supresión de la actividad intrínseca de la corteza y generar nuevas conexiones neuronales.

Los objetivos son generados por fenómenos fisiológicos que se dan en el oído medio. Normalmente este ruido proviene de los vasos sanguíneos.

En cuanto a la etiología, los subjetivos ocurren con casi cualquier trastorno que afecte la vía auditiva, los más comunes son aquellos que implican una pérdida auditiva neurosensorial:

• Trauma acústico
• Envejecimiento (presbiacusia)
• Fármacos ototóxicos
• Enfermedad de Méniére
• Lesiones del SNC (tumores, ictus y esclerosis múltiple)

De los objetivos:

• Flujo turbulento en arteria carótida o vena yugular
• Tumores muy vascularizados en oído medio
• MAV

En la evaluación es importante la anamnesis, donde se debe preguntar la duración, si afecta a uno o a ambos oídos, evaluar factores que los empeoran o alivian. Hay que prestar atención a si están acompañados de hipoacusia, de vértigo, de dolor de oídos o de otorrea.
La evaluación por sistemas debe buscar los síntomas de las posibles causas. Diplopía, dificultad al tragar o hablar (lesiones de tronco encefálico), debilidad focal y cambios sensoriales (trastornos del SNP). Hay que evaluar también el impacto emocional que tienen los acúfenos, ya que estos pueden generar ansiedad, depresión o insomnio importantes.

Interpretación de los hallazgos:
A veces los acúfenos son indicador de enfermedad retrococlear, como el neurinoma del acústico; éste da sólo acúfenos unilaterales y muchas veces se acompaña de hipoacusia neurosensorial.
Es importante también diferencias los acúfenos objetivos de los subjetivos.
A los pacientes con acúfenos de les debe realizar una exploración auditiva completa, para determinar hipoacusia, su grado y su tipo.
La sospecha de neurinoma del acústico amerita realizar una RMN con gadolinio.

Tratamiento:
El tratamiento de la enfermedad subyacente puede disminuir los acúfenos.
Es importante reconocer los síntomas de stress o depresión u otros factores psicológicos, ya que estos pueden empeorar los síntomas. Es necesario tratar a aquellos pacientes en los que se reconozcan estos síntomas.
No existe tratamiento médico o quirúrgico. Muchos pacientes notan que con ruido de fondo pueden distraerse de los acúfenos y utilizan una especie de dispositivo (como un audífono) que emite un sonido a un tono que permite enmascarar el acufeno y les permite dormir.

Volviendo al paciente, éste había sido dado de alta a principio de año por una infección intrahospitalaria con un SAMR.
Leyendo me surgió la duda, de si alguno de los antibióticos que recibió fuera ototóxico, podría haberle generado el cuadro. (Habría que haber interrogado bien el comienzo de los síntomas)
Mi pregunta es, que no pude encontrar: Al retirar el antibiótico, los síntomas revierten? Cuánto tiempo se espera?

Saludos,
Natasha.

Segunda semana

Hola! Acá les dejo mi caso de la segunda semana:

Mujer de 82 años asiste al consultorio por control de salud

S) Refiere un episodio de desorientación espacial hace una semana atrás. Se dirigía hacia el HIBA (central), caminando, y "sin darse cuenta" se encontró en el Htal. Marie Curie. Le pidió ayuda a una mujer para orientarse, lo cual no le costó, y posteriormente se tomó un colectivo y regresó a su casa. Sin otros episodios similares.
  Se nota dispersa (entra a una habitación y se olvida lo que iba a hacer)
   Al interrogatorio cuenta haber tenido problema con el manejo del dinero en dos oportunidades (al ir a pagar cuentas, llevaba menos de lo que sabía que debía pagar).


O)  Dificultad en encontrar las palabras para el discurso. Insiste en que no puede creer lo que le pasó. ABVD 6/6
TA 130/80

E) Queja cognitiva

P) Se sugiere comenzar con actividades que ejerciten la memoria

A partir de esta consulta, volví a repasar el tema de Queja cognitiva (QC):
QC: Motivo de consulta que surge al notar un deterioro en alguna de las funciones mentales superiores con respecto a su nivel previo. Puede ser realizada por el paciente o un familiar. Si bien es una consulta frecuente, no siempre implica enfermedad: 60% de los pacientes tienen pruebas normales, 20% presentan enfermedad neurodegenerativa y el 20% restante se debe a ansiedad o depresión, entre otros trastornos.
La QC es un síntoma que puede deberse a
 1- Anciano cognitivamente normal
 2- Demencia
 3- Deterioro cognitivo mínimo
 4- Depresión
 5- Trastornos somatomorfos
 6- Sindrome confusional agudo

El cuadro presentado podría ser compatible con un principio de Alzheimer. El Alzheimer es la causa más frecuente de demencia, y se sospecha por alteraciones de la memoria asociado a otros trastornos como: afasia/apraxia/agnosia/déficit de las capacidades ejecutivas

Mi pregunta es, ante los síntomas de esta paciente y pensando en la probabilidad de Alzheimer u otra de las causas de queja cognitiva, ¿se justificaría pedir exámenes para objetivar el déficit? Por ejemplo, MMT o evaluación de AIVD. De ser así, debería realizar estos exámenes el mismo médico de familia o tendría que derivarse a la paciente? Derivación a EFA? Psiquiatría? Geriatría?

Bueno espero puedan ayudarme!

Saludos!

CASO 1: Proloterapia

¡Hola! Les dejo una duda que me surgió a partir de una paciente la semana pasada:
Se trata de una mujer de 48 A, con antecedentes de omalgia izquierda por una tendinosis, que concurre al consultorio para realizarse una infiltración intraarticular con dextrosa.

La infiltración intraarticular con dextrosa por lo que estuve averiguando se llama proloterapia. Hasta el momento no conocía de infiltraciones intraarticulares sin corticoides y me surgió la duda de ¿qué es? ¿cuándo está indicada? y ¿cuál es su efectividad?

Buscando información encontré que el objetivo de la proloterapia es buscar generar una reacción inflamatoria, mediante sustancias irritativas osmóticas, con el objetivo de fomentar la regeneración de las estructuras dañadas.

En cuanto a la efectividad, se me dificultó mucho encontrar información. De hecho buscando, encontré un EOPs en el que se plantean la misma pregunta y relevando información se concluye que no hay suficiente evidencia bibliográfica, a pesar de haber visto buenos resultados en la práctica.

EOPs: Uso de la Proloterapia en pacientes con síndromes asociados
a disfunción tendinosa crónica
Use of Prolotherapy in the treatment of chronic tendinopathy associated syndromes
Sergio Terrasa*, María del Valle Agüero** y Ricardo Frusso***

http://www.foroaps.org/files/hngfdhng.pdf

La proloterapia está indicada en aquellos pacientes con tendinopatías crónicas que no han mejorado con otros tratamientos o bien en algunos pacientes con osteoartritis que no son candidatos a cirugía.

La verdad es que la información es realmente escasa. Realicé una búsqueda en PubMed, donde hay infinidad de artículos que tratan este tema, pero ninguno en omalgias y muy pocos muestran claramente si hay beneficio o no entre realizar esta técnica por sobre alguna otra.

No pude encontrar cuántas veces se realiza ni con qué frecuencia. ¿Ustedes tienen idea de cómo es el esquema?

Les dejo un video que me pareció simpático, no es muy explicativo pero me sorprendió que existieran estas herramientas para los pacientes!
http://www.proloterapia.com.ar/Proloterapia.HTML

¡Saludos!

Primer semana

Hola Tamara y Natasha! En esta primer semana, en varias de las actividades (UDAs, consultorio, pases) se presentó la discusión sobre hasta qué punto es conveniente diagnosticar o tratar a un paciente celíaco asintomático. Oyendo los debates, en su mayoría coincidían en que no habría beneficios evidentes en implementar tratamiento en pacientes sin síntomas referidos, y que tampoco está fuertemente confirmada la asociación entre la celiaquía y el aumento de riesgo de linfomas a largo plazo. Mi duda surge a partir de recordar un caso que vi durante mi rotación por Obstetricia, en donde se presentó una paciente de urgencia en estado convulsivo. La paciente era celíaca, y hacía 8 años había abandonado la dieta debido a que los síntomas habían mermado y ella decía "sentirse bien". Una vez recuperada del cuadro, sin secuelas para ella ni para su embarazo, se le vuelve a implementar la dieta como tratamiento para evitar futuras complicaciones o nuevos episodios de convulsiones.
De esto se desprende mi pregunta, sobre cuán frecuente es la presentación de convulsiones en pacientes celíacos que no cumplen con la dieta pertinente, y si las convulsiones pueden ser el síntoma con el cual debute un paciente celíaco previamente asintomático; ya que de ser así, creo que podría llegar a tener importancia indicar la dieta previniendo este tipo de cuadros.

En eMedicine, al respecto encontré:Neurologic symptoms (frequency 8-14%) that result from hypocalcemia include motor weakness, paresthesias with sensory loss, and ataxia. Seizures might develop because of cerebral calcifications

En PubMed, varios artículos relacionaban distintos desórdenes inmunológicos -dentro del cual se encontraba la enfermedad celíaca- con convulsiones (les remarco los datos que me parecieron más importantes)

"Systemic and neurologic autoimmune disorders associated with seizures or epilepsy" -

Angela Vincent¹, 

Peter B. Crino

"Neurologic syndromes, including seizure disorders, can also be a feature of celiac disease (CD) or subclinical CD, sometimes associated with cerebral calcification.
Gastrointestinal symptoms are the predominant presenting complaint in patients with CD, but it has been increasingly recognized that neurologic disorders, particularly cerebellar ataxia, peripheral neuropathy, dementia, myopathy, myelopathy, and epilepsy, are not uncommon (Cooke & Thomas-Smith, 1966; Gobbi et al., 1992). The prevalence of these neurologic disorders in well-established CD is from 10–22.5%, but there are also many reports of neurologic manifestations in patients who do not have gastrointestinal symptoms, but in whom the presence of antibodies to gliadin or tTG, and jejunal biopsy are consistent with silent or latent CD (reviewed in Hadjivassiliou et al., 2010). In some patients, epilepsy with or without cerebral calcifications has been proposed to be one such indication of silent or latent CD. Because CD may present with malnutrition ranging from severe malabsorption to near health, nutritional deficiencies could be responsible for the development of epilepsy and other neurologic manifestations, and cerebral calcifications could result from chronic folic acid deficiency due to malabsorption. 

En conclusión, según este artículo y otros del mismo estilo, hay enfermedades latentes o silentes que podrían presentarse con síntomas neurológicos. Los artículos sostenían que el tratamiento con la dieta libre de gluten era suficiente para evitar las convulsiones. Por otro lado, una prevalencia de hasta un 22% de desórdenes neurológicos en celíacos típicos creo que es un porcentaje suficiente como para hacer hincapié a la hora de proponer un tratamiento, es decir resaltar que no sólo se evitan síntomas gastrointestinales, o alteraciones de la fertilidad, sino también problemas de esta índole.

Saben de alguna información que refuerce o descarte esta teoría? 

Saludos!

Catalina

Hola Catalina y Natasha!
Bienvenidas al blog de la rotación por MF.
En este espacio deben subir al menos un caso por semana, que les haya generado alguna duda. Luego podremos discutir las posibles respuestas.
Saludos!